In the aftermath of their various coups d’état, the military juntas in Burkina Faso, Mali and Niger had perhaps hoped that Technical and Financial Partners (TFPs) would continue to cover a big chunk of the health expenditure, given their own focus on the security crisis and the already low state budget allocation to the health sector in ordinary “pre-coup” times ( see WHO’s Global Health Expenditure Database for respective stats on the three countries, or a Joint Learning Network narrative summary (for Mali)).

That didn’t happen though, as most TFPs suspended their aid in response to the challenges to constitutional order. Till recently,  ECOWAS (the Economic Community of West African States) sanctions were also in place with heavy implications on health programs, among others.

Perhaps the three countries have somehow learned to do without the help of the TFPs the past few years. But by and large, an already fragile health system has deterioriated even more. In this blog, we provide a few examples.  

Absence of the State in areas facing major security challenges…

Since some years now, the state is largely absent in areas facing major security challenges. Terrorist groups have been frequently targeting border areas, notably Liptako-Gourma, the tri-border area of Burkina Faso, Mali and Niger.  The increased involvement of Russian mercenaries, after the coups, hasn’t really improved matters, but  instead often worsened the security situation for local people. In combination with the suspension of aid by most partners, this has forced populations in search of primary healthcare to seek services wherever they exist.  

Just one example perhaps as a case in point: the town of Djibo, located in the north of Burkina Faso.  Since 2018, in collaboration with the Ministry of Health, MSF has been supporting Djibo medical centre with a surgical unit, two advanced health posts and three community health sites. Thanks to MSF, even now, health services are (still) operating there at a minimum. People from surrounding areas are flocking to the medical centre in search of essential medicines and treatment. Among others, services include primary care and essential medicines. The medical centre offers emergency primary health care, including clinical management of gender-based violence for internally displaced persons and even host communities. The operating theatre and emergency unit are self-sufficient thanks to the solar panels installed.

Due to increased insecurity, Médecins Sans Frontières (MSF) chose to reduce its field of operation

At the end of 2023,  MSF had to partially halt its activities in the tri-border area, particularly in the Malian part of the Timbuktu, Segou and Mopti regions, due to access difficulties and security problems.  Rivalry between the various parties to the conflict restricted people’s access to healthcare (among others, via insecurity on road routes). The international humanitarian organization cut some of its activities and movements, and reduced its field of intervention. “… [we] had to cope with problems of supply of medicines, logistical equipment and fuel“, explains Jean-Jacques Nfon Dibie, project manager in Timbuktu.

As reported, mid-December 2023: “In recent weeks, we have had to evacuate some of our teams and partially put on hold certain medical activities in the Ségou and Timbuktu regions. We are often the last humanitarian organisation to work in sensitive areas. When MSF decides to leave, it’s because the situation has become very critical. We are concerned for people who are not taking part in the conflict, but who are nevertheless exposed to the violence and whose access to healthcare is compromised. When we started operations in Toulé and Toladji, some people told us that they hadn’t seen a doctor for seven years,” explains Aissami Abdou, operations coordinator.”

A few examples of the impact of suspended funding in Niger on traditional & more innovative projects

By way of an example on how suspended funding cut “traditional” projects: Niger has been deprived of the remainder of the 6 million euros allocated by AFD for the national project to provide free access to healthcare for children aged 0 to 5. This project (that started in 2014) is part of the Initiative Solidarité Santé Sahel (I3S). The aim of the project was to improve the health of children aged 0 to 5 in Niger by promoting their access to healthcare through preventive and curative care. This care concerns the pathologies that cause children’s deaths: malaria, malnutrition, diarrheal diseases and acute respiratory infections such as pneumonia.  Under this project, all levels of the health pyramid were free of charge. The State had set itself up as a third-party payer, on a flat-rate reimbursement basis: health facilities billed the State for services, which was then reimbursed by the State after the fact. In sum, this project, for which funding thus was suspended in 2023, aimed specifically to strengthen and perpetuate the mechanism for exemption from payment of healthcare costs for children aged 0 to 5, which has been in place in Niger since 2006.

The latest, more “innovative” project in Niger, which no longer benefits from AFD financing and has therefore been suspended, is that of support for the national family planning policy, through the payment of an allowance to families who keep their daughters at school.   Behind this innovative approach lies the idea of reducing the number of early marriages, and in the longer term, curbing maternal mortality and the demographic curve. So this project has been suspended too.

Drug shortages

And then there’s the shortage of medicines. Again just one example:  in Niger, a country both deprived of TFP aid and under ECOWAS sanctions till recently,  the situation has been particularly acute.   There’s first of all a shortage of sodium and potassium used in hospitals, and of several painkiller molecules and injectable insulin. Secondly, populations suffering from chronic illnesses such as HIV and AIDS, tuberculosis and malaria are particularly hard hit by the shortage or increased cost of medicines. Thirdly, health facilities in the interior of the country are experiencing difficulties in obtaining essential medicines and other medical-technical inputs.

Let’s hope that after the lifting of the ECOWAS sanctions, things will improve a bit.

In conclusion

The isolation of the three countries, coupled with their ongoing hostility to neighboring countries, technical partners and donors under the banner of regained sovereignty, means that any prospect of a return to normalcy in the health sector soon seems remote.

Constitutional order will one day return to these states, however, and aid will resume, hopefully. For many specialists, however, the lessons learned from these institutional or political-security crises mean that governments and donors must change their approach drastically.  

Translation in French (via DeepL):

La suspension de l’aide internationale a un impact sur le système de santé déjà fragile du Sahel central

Au lendemain de leurs différents coups d’État, les juntes militaires du Burkina Faso, du Mali et du Niger avaient peut-être espéré que les partenaires techniques et financiers (PTF) continueraient à couvrir une grande partie des dépenses de santé, étant donné leur propre focalisation sur la crise sécuritaire et l’allocation déjà faible du budget de l’État au secteur de la santé en temps ordinaire “avant le coup d’État” (voir la base de données de l’OMS sur les dépenses mondiales de santé pour des statistiques respectives sur les trois pays, ou un résumé narratif du Réseau d’apprentissage conjoint (pour le Mali)).

Mais cela n’a pas été le cas, la plupart des PTF ayant suspendu leur aide en réponse à la remise en cause de l’ordre constitutionnel. Jusqu’à récemment, les sanctions de la CEDEAO (Communauté économique des États de l’Afrique de l’Ouest) étaient également en place, avec de lourdes implications sur les programmes de santé, entre autres.

Peut-être les trois pays ont-ils appris à se passer de l’aide des PTF ces dernières années. Mais dans l’ensemble, un système de santé déjà fragile s’est encore détérioré. Dans ce blog, nous donnons quelques exemples.  

Absence de l’État dans les zones confrontées à des défis majeurs en matière de sécurité…

Depuis quelques années, l’État est largement absent des zones confrontées à des défis majeurs en matière de sécurité. Les groupes terroristes ont fréquemment pris pour cible les zones frontalières, notamment le Liptako-Gourma, la zone des trois frontières entre le Burkina Faso, le Mali et le Niger.  L’implication accrue des mercenaires russes, après les coups d’État, n’a pas vraiment amélioré les choses, mais a au contraire souvent aggravé la situation en matière de sécurité pour les populations locales. Combinée à la suspension de l’aide par la plupart des partenaires, cette situation a contraint les populations à la recherche de soins de santé primaires à se tourner vers les services existants.  

Un seul exemple peut-être : la ville de Djibo, située au nord du Burkina Faso.  Depuis 2018, en collaboration avec le ministère de la Santé, MSF soutient le centre médical de Djibo avec une unité chirurgicale, deux postes de santé avancés et trois sites de santé communautaire. Grâce à MSF, aujourd’hui encore, les services de santé y fonctionnent (encore) au minimum. Les habitants des régions environnantes affluent vers le centre médical à la recherche de médicaments et de traitements essentiels. Les services comprennent, entre autres, les soins primaires et les médicaments essentiels. Le centre médical offre des soins de santé primaires d’urgence, y compris la gestion clinique de la violence sexiste pour les personnes déplacées à l’intérieur du pays et même pour les communautés d’accueil. Le bloc opératoire et l’unité d’urgence sont autosuffisants grâce aux panneaux solaires installés.

En raison de l’insécurité croissante, Médecins Sans Frontières (MSF) a choisi de réduire son champ d’action.

Fin 2023, MSF a dû interrompre partiellement ses activités dans la zone des trois frontières, notamment dans la partie malienne des régions de Tombouctou, Ségou et Mopti, en raison des difficultés d’accès et des problèmes de sécurité.  Les rivalités entre les différentes parties au conflit ont limité l’accès des populations aux soins de santé (notamment à cause de l’insécurité sur les axes routiers). L’organisation humanitaire internationale a réduit certaines de ses activités et de ses mouvements, ainsi que son champ d’intervention. “Nous avons dû faire face à des problèmes d’approvisionnement en médicaments, en matériel logistique et en carburant“, explique Jean-Jacques Nfon Dibie, chef de projet à Tombouctou.

Comme indiqué, mi-décembre 2023 : “Ces dernières semaines, nous avons dû évacuer certaines de nos équipes et suspendre partiellement certaines activités médicales dans les régions de Ségou et de Tombouctou. Nous sommes souvent la dernière organisation humanitaire à travailler dans des zones sensibles. Lorsque MSF décide de partir, c’est que la situation est devenue très critique. Nous nous préoccupons des personnes qui ne participent pas au conflit, mais qui sont néanmoins exposées à la violence et dont l’accès aux soins est compromis. Lorsque nous avons commencé nos opérations à Toulé et Toladji, certaines personnes nous ont dit qu’elles n’avaient pas vu de médecin depuis sept ans, explique Aissami Abdou, coordinateur des opérations.

Quelques exemples de l’impact des financements suspendus au Niger sur des projets traditionnels et plus innovants

A titre d’exemple sur la façon dont les financements suspendus coupent les projets “traditionnels” : Le Niger a été privé du reste des 600 millions d’euros alloués par l’AFD au projet national d’accès gratuit aux soins pour les enfants de 0 à 5 ans. Ce projet (qui a démarré en 2014) fait partie de l’Initiative Solidarité Santé Sahel (I3S). L’objectif du projet était d’améliorer la santé des enfants de 0 à 5 ans au Niger en favorisant leur accès aux soins par des soins préventifs et curatifs. Ces soins concernent les pathologies à l’origine des décès d’enfants : le paludisme, la malnutrition, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës telles que la pneumonie.  Dans le cadre de ce projet, tous les niveaux de la pyramide sanitaire sont gratuits. L’État s’était constitué en tiers payant, sur la base d’un remboursement forfaitaire : les structures de santé facturaient les prestations à l’État, qui les remboursait a posteriori. En somme, ce projet, dont le financement a donc été suspendu en 2023, visait précisément à renforcer et à pérenniser le mécanisme d’exemption du paiement des soins de santé pour les enfants de 0 à 5 ans, mis en place au Niger depuis 2006.

Le dernier projet plus “innovant” au Niger, qui ne bénéficie plus de financement de l’AFD et a donc été suspendu, est celui de l’appui à la politique nationale de planification familiale, à travers le versement d’une allocation aux familles qui maintiennent leurs filles à l’école.   Derrière cette approche innovante se cache l’idée de réduire le nombre de mariages précoces et, à plus long terme, d’infléchir la mortalité maternelle et la courbe démographique. Ce projet a donc également été suspendu.

Pénuries de médicaments

Et puis, il y a la pénurie de médicaments. Encore un exemple : au Niger, pays à la fois privé de l’aide des PTF et sous sanctions de la CEDEAO jusqu’à une date récente, la situation est particulièrement aiguë.   Il y a tout d’abord une pénurie de sodium et de potassium utilisés dans les hôpitaux, ainsi que de plusieurs molécules analgésiques et d’insuline injectable. Deuxièmement, les populations souffrant de maladies chroniques telles que le VIH et le SIDA, la tuberculose et le paludisme sont particulièrement touchées par la pénurie ou l’augmentation du coût des médicaments. Troisièmement, les structures de santé de l’intérieur du pays éprouvent des difficultés à se procurer les médicaments essentiels et autres intrants médico-techniques.

Espérons qu’après la levée des sanctions de la CEDEAO, les choses s’amélioreront un peu.

En conclusion

L’isolement des trois pays, associé à leur hostilité permanente à l’égard des pays voisins, des partenaires techniques et des donateurs sous la bannière de la souveraineté retrouvée, signifie que toute perspective de retour à la normale dans le secteur de la santé semble bientôt éloignée.

Mais l’ordre constitutionnel reviendra un jour dans ces Etats et l’aide reprendra, espérons-le. Mais pour de nombreux spécialistes, les leçons tirées de ces crises institutionnelles ou politico-sécuritaires obligent les gouvernements et les bailleurs de fonds à changer radicalement d’approche.  

Sur l’auteur :

Foussénou  Sissoko

Expert-Consultant, Communication-Santé

Ancien  Expert  Unesco, Communication-Santé, Point  Focal  VIH  et  SIDA, Yaoundé, Cameroun.

Ancien  Journaliste-Spécialiste,  rédacteur-santé,  responsable   version française, du  bulletin  santé-sciences  et  technologie  de  l’Agence  Panafricaine  d’Information-Panafrican News Agency (PANA), Dakar-Sénégal.

Membre  depuis  2018  du Comité  Scientifique  Consultatif Roll  Back  Malaria  Cameroon, Sous-Comité  Scientifique  Communication pour  le  Développement   et  Partenariat. Auteur  depuis 2014 de  plusieurs  articles   dans  les Cahiers   de Santé  Publique  et   de Protection  Sociale, une  publication   de  la  Fondation Gabriel  Péri, Paris  France.